USG grūtniecei: ko redz katrā trimestrī

Lasi rakstu no žurnāla "Mammām un Tētiem. Zīdainis” vasaras numura!

Lai arī vecāku vidū tiek runāts par trim obligātiem USG skrīningiem grūtniecības laikā, tomēr obligātie ir divi – 1. un 2. trimestrī, savukārt trešo veic tikai tad, ja ir kādas indikācijas un dakteris uzskata, ka ultrasonogrāfijas izmeklējums ir nepieciešams.

Zināšanai 

• 1. trimestra skrīnings: veic laika posmā no 11. līdz 13. grūtniecības nedēļai. Skrīningā ietilpst USG – ģenētiskie marķieri, orgānu attīstība – un bioķīmija (speciālas asinsanalīzes).
• 2. trimestra skrīnings: USG veic laika posmā no 20. līdz 22. grūtniecības nedēļai.
• 3. trimestra skrīnings: veic no 32. līdz 34. grūtniecības nedēļai tikai pēc indikācijām – māmiņai ir gestācijas diabēts; nav skaidra augļa guļa; šķiet, ka bērns aug par ātru vai par lēnu; māmiņa gaidību laikā slimojusi; vecuma slieksnis – virs 35 gadiem un daudzi citi faktori.

1. trimestra skrīnings

Kā saka Iveta Bičevska, ar katru gadu šā skrīninga loma aizvien pieaug: “Ja kādreiz to veica vairāk, lai konstatētu, vai augļa attīstība atbilst grūtniecības laikam, pēc tam tika ieviesta kakla krokas novērtēšana, kas kalpo kā ģenētisko slimību marķieris, tad tagad no pirmā trimestra skrīninga sagaidām, ka varētu diagnosticēt jebkuras orgānu attīstības anomālijas. Ir uzlabojusies gan aparatūra, gan arī mūsu zināšanas.”

USG. Sonogrāfijas laikā tiek apskatītas visas orgānu sistēmas un ne tikai: smadzeņu struktūra, sirds, rokas, kājas, pirkstu skaits, kuņģis, nieres, urīnpūslis utt. Mērķis ir noteikt iespējamās attīstības anomālijas. “Protams, ne viss ir līdz galam jau izveidojies un ne visu var pateikt, bet lielu daļu patoloģiju mēs varam konstatēt jau pirmā trimestra sonogrāfijā,” norāda daktere. 

Ģenētiskie marķieri (USG). Tiek mērīta kakla kroka, skatīts, ir vai nav deguna kauls, un vētīta asins plūsma dažos asinsvados. “Paši par sevi šie rādītāji neliecina ne par ko, bet izmainīti tie palielina varbūtību ģenētisko slimību riskiem,” teic Iveta Bičevska un atklāj, ka mūsdienās pirmā trimestra skrīningā iespējams atklāt arī riska grupas māmiņas, kurām vēlākos grūtniecības mēnešos var veidoties tādi nopietni sarežģījumi kā

preeklampsija vai samazināts augļa dzimšanas svars, kas saistīts ar placentārās asinsrites nepietiekamību: “Ja pirmajā trimestrī konstatējam, ka minēto patoloģiju risks ir paaugstināts, tiek veikti profilaktiski pasākumi un grūtniecības laikā sieviete lieto trombaspirīnu, kas šos riskus samazina.” 

Bioķīmija. Noteiktā, bet īsā laikā pēc 1. trimestra USG skrīninga ir jādodas uz laboratoriju, lai nodotu asins analīzes. “Tie ir bioķīmiskie marķieri, zināmās attiecībās izmainīti asociējas ar vienu vai otru ģenētisku patoloģiju,” skaidro Iveta Bičevska. “Ir svarīgas savstarpējās proporcijas diviem rādītājiem – PAPA un Beta-HCG, ko nosaka 21. hromosomai. Ja ir atkāpe no normas, visbiežāk PAPA ir pazemināts, bet otrs rādītājs paaugstināts. Savukārt 13. un18. hromosomas anomālijai raksturīgi, ka abi minētie rādītāji ir ļoti zemi, turklāt pazemināts PAPA arī var liecināt par preeklampsijas riskiem.”
Daktere gan norāda, ka arī šīs analīzes nav diagnostika, kas apstiprinātu kādu problēmu, bet “metode, kā mums atrast riska grupas māmiņas, kurām būtu veicamas padziļinātas pārbaudes”.

Par ko liecina šie rādījumi? 

• Kakla kroka. Tas ir viens no svarīgākajiem ģenētiskajiem marķieriem. Kakla kroka ir sabiezēta auglim noteiktā vecumā un pēc tam izzūd, taču – jo biezāka tā ir, jo lielāka iespēja patoloģijai. Normāli tā var būt līdz 2,5 mm.

Kakla kroka asociējas ne tikai ar tādām ģenētiskām slimībām kā Dauna sindroms, 13. (Patau sindroms) vai 18. (Edvarda sindroms) hromosomas trisomiju. 

Bieži tā ir sabiezēta arī tad, ja ir sirds kaites, dažādas orgānu anomālijas un dažādas citas ne tik vienkāršas un ne tik izplatītas ģenētiskās slimības. 

“Sabiezēta kakla kroka vienmēr mums rada raizes,” teic Iveta Bičevska.

• Deguna kauls. Tā esamība vai neesamība (vai tas ir ļoti mazs) pirmajā trimestrī pamatā ir saistīta ar 21. hromosomas trisomiju jeb Dauna sindromu, kas ir biežāk sastopamā ģenētiskā patoloģija, ar kuru grūtniecība var normāli attīstīties un progresēt. Citu patoloģiju gadījumā bieži vien grūtniecība apstājas agrīni – piecās vai sešās nedēļās. Šo patoloģiju – Dauna sindromu – parasti cenšas atklāt iespējami agrāk, lai dotu iespēju vecākiem izvēlēties, vai viņi grib šādu grūtniecību saglabāt vai tomēr ne.

Par iespējamu Dauna sindromu bērniņam liecina arī izmaiņas trikuspidālās sirds vārstulēs vai asins plūsma asinsvadā, ko sauc par ductus venosus. 
 

Atceries!

Neviens no šiem marķieriem nav simtprocentīgi drošs. “Mēs redzam kakla kroku, neredzam deguna kaulu – jā, risks ir liels, bet tik un tā nevaram pateikt, ka auglim noteikti ir Dauna sindroms. Varbūt bērniņam vēlāk izveidojas deguna kauls, un viss ir kārtībā. Arī kroka līdz kādiem 5 mm nozīmē diezgan lielu varbūtību, ka viss ir labi,” iedrošina speciāliste un paskaidro: ja skrīningā minētie marķieri redzami izmainīti, tas ir signāls, ka šī grūtniecība prasa papildu izmeklēšanu.

Nepieciešamības gadījumā vēl veic:

NIPT testu
Tiek paņemtas mammas asinis, kurās nelielā daudzumā cirkulē arī augļa asiņu daļiņas – tās tiek izdalītas un veiktas ģenētiskās analīzes. Dažām patoloģijām tests ir ar ļoti augstu precizitāti, piemēram, Dauna sindromam šī izmeklējuma precizitāte ir 99 %.
13. un 18. hromosomai, kas arī ir samērā bieža patoloģija, precizitāte ir 80–85 %, pārējām mazāka. Jo retāka patoloģija, jo NIPT testa precizitāte samazinās.
 

ZINĀŠANAI

Arī NIPT tests nav diagnostika, bet tikai skrīninga metode, ko mūsdienās plaši izmanto. Un tas ir dārgs, izmaksas ir 250–400 eiro, kas cilvēkam jāmaksā pašam. 
 

Invazīvo diagnostiku
Ļoti lielu aizdomu gadījumā uzreiz tiek piedāvāts veikt tā saukto invazīvo diagnostiku, kas ir vai nu placentas auda gabaliņa paņemšana – core biopsija, ko var veikt līdz 14 grūtniecības nedēļām –, vai pēc 15. grūtniecības nedēļas amniocentēze, kad tiek paņemti augļūdeņi. 
 

ZINĀŠANAI
Core biopsiju vai amniocentēzi veic arī tad, ja NIPT testa rezultāti ir izmainīti, lai apstiprinātu vai noliegtu iespējamo diagnozi.

2. trimestra skrīnings

Šā skrīninga laikā tiek pamatīgi vērtēta orgānu attīstība, jo 20. grūtniecības nedēļā ir pilnībā izveidojušies un attīstījušies visi orgāni. “Protams, smadzeņu attīstība turpinās, bet uz šo laiku lielākās struktūras ir izveidojušās, un mēs tās varam novērtēt,” teic Iveta Bičevska.

Tiek apskatītas galvas smadzenes, rokas, kājas, vēdera dobums, zarnu trakts, sirds, uroģenitālais trakts, asinsvadi utt. Arī šajā gadījumā ir tā sauktie marķierīši, kas var liecināt par kādām ģenētiskām slimībām. “Viens pats tāds marķieris visbiežāk nenozīmē neko sliktu. Piemēram, ir tādas plexus choreoideus cistiņas, golfa bumbiņa sirdī vai paplašinātas nieru bļodiņas. Visbiežāk ir tā, ka vai nu tās ar laiku izzūd, vai tām nav būtiskas nozīmes, jo nerada nekādas veselības problēmas. Ja mēs šos marķierus redzam vairākus vai papildus ir saīsināti kauli, vai redzama kāda cita būtiska atkāpe no normas, tad ir daudz ģenētisku sindromu, ar kuriem šīs problēmas var asociēties,” skaidro speciāliste un piebilst, ka nepieciešamības gadījumā arī pēc 20. grūtniecības nedēļas dažkārt tiek piedāvāta invazīvā diagnostika jeb amniocentēze, lai gūtu skaidrību, ir vai nav pamats aizdomām, kas radušās izmainītu marķieru dēļ. 

Nopietnākais iemesls amniocentēzes veikšanai ir tad, ja arī otrā trimestra ultrasonogrāfijā bērniņam vēl nav redzams deguna kauls vai tas ir ļoti mazs. 

“Pat tad, ja pirmā trimestra skrīnings bijis labs, mēs tomēr aizdomājamies, vai nav nepieciešama papildu diagnostika saistībā ar Dauna sindromu. Jo ir bijuši gadījumi, kad asinsanalīzes ir labas, pirmā trimestra skrīnings arī bijis labs, bet otrajā trimestrī vienīgais, kas mums nepatīk, ir mazs deguna kauls, un rezultātā tomēr apstiprinās Dauna sindroms,” norāda daktere.

3. trimestra skrīnings

Lai gan tas nav obligāts, tomēr 90 % topošo māmiņu veic šo skrīningu. Kā skaidro speciāliste, indikācija tā veikšanai ir arī sievietes vecums (virs 35 gadiem), gestācijas diabēts, kas mūsdienās ir gana bieža grūtniecības “blakne”, jebkura slimība (kovids, gripa, pat nopietnāka saaukstēšanās) utt.

Šā skrīninga laikā tiek skatīts, vai augļūdeņu daudzums nepārsniedz normu vai gluži otrādi – tā nav par maz; vai placenta nav priekšlaicīgi novecojusi un joprojām pilda savu funkciju; tiek precizēta bērna guļa, izmēri, atbilstība grūtniecības laikam. “Bieži šis skrīnings tiek apvienots ar tā saukto doplerometriju, kad skatāmies, vai nav kādas asinsvadu plūsmas izmaiņas, jo tas liecina par bērna labsajūtu. Fetoplacentārā asinsrite, kā to dēvē, nodrošina vielmaiņu starp mammu un bērnu. 

Obligāts šis izmeklējums gan ir tikai tad, ja bērniņš audzis lēni, svars un izmēri neatbilst grūtniecības laikam. 

Tas liecina par to, ka bērna attīstība ir traucēta, un parasti tad nepieciešams lemt par grūtniecības atrisināšanas laiku un veidu,” skaidro Iveta Bičevska. 

Speciāliste arī atklāj, ka ir iespējamas patoloģijas, kuras var redzēt tikai grūtniecības pēdējā trimestrī un kas var attīstīties tikai grūtniecības laikā. Piemēram, dažas sirdskaites, kas dažkārt, progresējot grūtniecībai, kļūst vieglāk ieraugāmas, jo mazākā laikā to diagnostika var būt apgrūtināta – mazi caurumiņi sirdī vai daži sašaurināti asinsvadi. Bērnam augot, problēma kļūst izteiktāka. Tāpat ir dažas novirzes, saistītas ar galvas smadzenēm. Piemēram, tā sauktie paplašinātie vēderiņi jeb ventrikuli, ko tautā dēvē par ūdensgalvu. Kā skaidro ārste, pārsvarā nezināmu iemeslu dēļ noslēdzas vadiņš, caur kuru notiek šķidruma cirkulācija, un tas sāk krāties galvā: “Pirmajā un otrajā trimestrī viss var būt kārtībā ar šiem ventrikuļiem, bet trešajā pēkšņi secinām, ka tie ir paplašināti. Tad parasti pēc dzemdībām bērnam veic šuntēšanu, lai nodrošinātu šķidruma atteci, bet tādos gadījumos tiek iesaistīta vesela ekspertu komanda.”

Vai bez USG tiešām nevar? 

Nevar gan, ir pārliecināta speciāliste. “Ir labi zināt par iespējamu problēmu, nevis būt pārsteigtam dzemdību laikā vai uzreiz pēc bērna piedzimšanas. Turklāt, 

ja ir diagnosticētas patoloģijas, parasti sievietes dzemdē Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā vai Rīgā Dzemdību namā, kur ir iespēja sniegt primāro palīdzību, 

lai pēc tam iespējami ātrāk mazuli nogādātu Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā Vienības gatvē,” uzsver Iveta Bičevska un iedrošina – pat tad, ja mazulim konstatēta kāda sirds slimība, kas vecākiem varētu šķist gana biedējoši, tomēr tikai dažas no tām nav savienojamas ar dzīvību vai ir ļoti slikta prognoze un ir skaidrs, ka bērnam vajadzēs pārciest daudzas operācijas un pat tad viņa mūžs būs īss. “Ir ļoti daudzas sirdskaites, par kurām skaidri zinām, ka prognoze ir laba un izoperējot viss var būt kārtībā,” teic daktere. “Bet svarīgi ir to zināt pēc iespējas agrāk. Galvenokārt tādēļ, lai dzemdības nenotiktu kādā stacionārā, kur nav iespējama primārā palīdzība, kas ļauj nostabilizēt bērniņam asinsriti, lai viņš pēc iespējas ātrāk nonāktu speciālistu rokās. Un arī mediķiem ir svarīgi zināt par problēmu, lai būtu gatavi to risināt.” 

Arī mazuļa lūpu šķeltnes gadījumā ir svarīgi, lai vecāki zinātu par to un būtu gatavi bērna ēdināšanai. 

Šim nolūkam būs vajadzīgas speciālas vakuumu radošas pudelītes, lai bērniņš varētu paēst. Taču, kā norāda Iveta Bičevska, lūpu šķeltnes gadījumā ir laba plastiskā ķirurģija un jau grūtniecības laikā vecāki var doties pie izvēlētā speciālista, lai izrunātu iespējas veikt operāciju.  

Vēl dažas lietas, kas jāzina 

• Jebkuru anomāliju redzot (pat lūpu šķeltni), speciālistam ir jāgūst skaidrība, vai tā ir tikai orgāna attīstības anomālija vai tomēr pamatā ir kāds ģenētisks sindroms. Pie jau biežāk pieminētajiem ir vēl ļoti garš saraksts ar patoloģijām, kādas var būt.
• Latvijā ir divi ļoti labi speciālisti, kuri veic augļa ehokardiogrāfiju. Tādu iesaka gadījumos, kad, piemēram, redzama sabiezēta kakla kroka, kas var liecināt par sirds slimību.
• Dažām patoloģijām, kas vairāk saistāmas ar orgānu anomālijām, ir iespējama arī ārstēšana, bērnam vēl esot mammas vēderā. Piemēram, lielas diafragmālās trūces gadījumā var veikt daļēju korekciju, lai palielinātu iespēju bērnam normāli attīstīties pēc piedzimšanas. Šādas iejaukšanās iespējamas arī dažu sirdskaišu gadījumā, taču, kā norāda speciāliste, fetālās ķirurģijas izdošanās procenti ir mazi un pastāv diezgan liela iespējamība, ka dzemdības var sākties priekšlaikus. Dvīņu grūtniecības gadījumā mēdz būt reizes, kad nepieciešama placentas asinsvadu koagulācija. Taču Latvijā gandrīz neko no minētā neveic reto gadījumu dēļ. Mūsu speciālisti parasti konsultējas ar ārzemju kolēģiem un nosūta topošo māmiņu uz kādu no ārvalstu klīnikām. Piemēram, Dzemdību namā lielākoties tiek rekomendēta klīnika Beļģijā.

Atsauce:
Fetal Medicine Foundationa, ISUOG guidlines for first and second trimester screenings.