Dzemdību trauma bērnam. Kas tā ir?
Dzemdības ir nopietns fizioloģisks process, kura laikā mazulim ir jātiek cauri dzemdību ceļiem. Ir situācijas, kad pēc bērna piedzimšanas vecāki no speciālistiem dzird – bērnam ir dzemdību trauma. Ko tas īsti nozīmē, skaidro pediatre, Rīgas Dzemdību nama galvenā neonatoloģe Inese Bļodniece.

FOTO: Shutterstock.com
Zinātniskajā literatūrā dominē uzskats, ka aptuveni puse no dzemdību traumām, izvērtējot riska faktorus, būtu novēršamas, savukārt otra puse saucamas par nenovēršamām.
Definīcija skaidro, ka dzemdību trauma ir strukturāls bojājums vai funkcijas samazinājums jaundzimušajam, kas radies mehānisku spēku iedarbībā dzemdību procesā. “Dzemdību laikā uz bērnu darbojas dzemdes kontrakcijas un izstumšanas spēki – dzemde saraujas, lai varētu bērnu izstumt un lai viņš varētu izrotēt cauri mammas iegurņa dobumam. Šo dobumu veido kaulu skelets, kas pats par sevi ir cietas struktūras, kā arī muskuļi, saites, fascijas. Dzemdību laikā mazulis, ejot cauri dzemdību ceļiem, sagriežas, viņam saliecas un atliecas galviņa. Citiem vārdiem sakot, dzemdības ir komplicēts process, tik sarežģīts, ka reizēm tiešām dažādu iemeslu dēļ rodas traumas,” dzemdību procesu un traumu rašanos ieskicē neonatoloģe Inese Bļodniece.
Zinātniskajā literatūrā dominē uzskats, ka aptuveni puse no dzemdību traumām, izvērtējot riska faktorus, būtu novēršamas, savukārt otra puse saucamas par nenovēršamām. “Lai arī vārds “traumas” skan briesmīgi, nevajag to uztvert kā medicīnas personāla pāri nodarījumu bērnam. Ne visas traumas ir saistītas ar medicīniskām darbībām, un ne visas ir novēršamas,” stāsta speciāliste.
Dzemdību traumu riska faktori
Liels bērns. Traumu risks pieaug, ja mazuļa
svars ir virs 4500 gramiem.
Operatīvas vaginālas dzemdības, piemēram,
vakuumekstrakcijas vai stangu dzemdības. Jebkura mehāniska papildu
iedarbība dzemdību laikā palielina traumu risku.
Ķeizargieziena operācija. Reizēm sabiedrībā ir
uzskats, ka ķeizargrieziens atrisina visas problēmas, tomēr nav tik
vienkārši – šajās situācijās vienmēr nopietni jāizvērtē riski pret
labumiem. Arī ķeizargrieziena laikā bērni var gūt traumas. Ja
mazulis jau ir dzemdību procesā nonācis mammas iegurnī, viņa
izņemšana ir ļoti sarežģīta manipulācija.
Tūpļa guļas dzemdības. Lielāko risku rada tas, ka
galva, kura šādās dzemdībās dzimst pēdējā, var iesprūst dzemdību
ceļos.
Lasi arī: Bērniņš vēderā ar dupsi uz leju. Kā palīdzēt
apgriezties?
Pirmās dzemdības. Parasti pirmajam bērnam piedzimt
ir grūtāk. Katram nākamajam potenciāli jau ir vieglāk tikt cauri
dzemdību ceļiem.
Maz augļūdeņu. Augļūdeņos bērns peld kā nelielā
baseinā, tie mazulim palīdz kustēties un ieņemt dzemdībām
nepieciešamo pareizo pozu, kā arī iziet cauri dzemdību ceļiem. Ja
ir par maz augļūdeņu, bērnam var būt grūtības ieņemt pareizo
pozu.
Lasi arī: Ko topošajai māmiņai vajadzētu zināt par
augļūdeņiem
Ieilgušas vai tieši pretēji – ātras dzemdības. Šie
ir procesi, ko iepriekš grūti paredzēt.
Maza svara un/vai neiznēsāti mazuļi. Jo mazāks
bērniņš, jo lielāks traumu risks. Mazulim, ejot cauri dzemdību
ceļiem, pietiek ar nelielu spiedienu vai kustību, lai rastos
trauma, jo neiznēsāts bērns ir mazs un “trausls”.
Lasi arī: Priekšlaicīgu dzemdību iemesli, riski un rīcības
plāns
Mātes un bērna iegurņa nesaderība. Var būt
situācijas, kad bērns pēc absolūtiem skaitļiem nav liels, bet ir
liels attiecībā pret mammu.
Lasi arī: Vai tas ir iespējams? Gaidāmais bērns ir pārāk
liels, lai piedzimtu pats
Plecu distocija (iesprūšana). Reizēm gadās, ka
piedzimst mazuļa galva, bet pleci iesprūst. Šis risks augstāks
liela svara bērniem.
“Uz dzemdību speciālistu pleciem gulstas liela atbildība katrā konkrētā situācijā pieņemt pareizāko lēmumu, saglabājot līdzsvaru starp ļaušanos dzemdību procesam un lēmumu rīkoties. Ne jau visi 4500 gramu smagie mazuļi būtu “ķeizarojami”. Arī ne visas tūpļa guļas dzemdības būtu jāoperē. Ir situācijas, kad medicīnisku apsvērumu dēļ ķeizargrieziena operācija tiek jau iepriekš ieplānota, taču, lielākoties, sākoties dzemdībām, neviens speciālists nevar paredzēt, kā tās beigsies, – vai būs nepieciešama vakuuma izmantošana, akūta ķeizargrieziena operācija vai kāda cita nopietna manipulācija. Parasti plāno to labāko, dabiskāko, saglabājot gatavību rīkoties. Brīdī, kad parādās problēmas, piemēram, bērnam sākas stress, viņam pasliktinās sirds toņu ritms, nekavējoties tiek pieņemts lēmums par optimālo rīcību,” par ārstu darbu stāsta neonatoloģe.
Veiksmīgu dzemdību norisei būtiska ir topošās māmiņas un dzemdību personāla sadarbība, jo “galvenais darbs” dzemdībās ir jāizdara sievietei pašai.
Vērtējot dzemdniecības attīstības gaitu, daktere Bļodniece pauž
prieku, ka pēdējo trīsdesmit gadu laikā traumu skaits dzemdībās ir
būtiski mazinājies, jo palīdzošās tehnikas, ko izmanto gadījumos,
kad mazulim grūtības piedzimt, un diagnostikas iespējas ir ļoti
mainījušās, uzlabojušās.
Ārste norāda, ka veiksmīgu dzemdību norisei būtiska ir topošās
māmiņas un dzemdību personāla sadarbība, jo “galvenais darbs”
dzemdībās ir jāizdara sievietei pašai. Tomēr ne mazāk nozīmīga loma
ir arī speciālistu profesionalitātei, jo dzemdību laikā var rasties
situācijas, kad mamma neko nevar ietekmēt, līdz ar to atbildība
paliek mediķu pusē.
Dzemdību traumu klasifikācija
Traumu amplitūda var būt visai plaša – no nelielām ādas hemorāģijām
jeb zilumiem līdz pat asinsizplūdumiem galvā. Tiesa gan – nelielus
zilumus un nobrāzumus parasti statistikā neuzskaita. Pēc dažādu
literatūras avotu datiem, dzemdību traumas gūst līdz pat 29
mazuļiem, smagas dzemdību traumas ir 2 līdz pat 8 gadījumos uz 1000
dzīvi dzimušiem mazuļiem.
“Dzemdību namā iepriekšējos gados ir fiksēti 4 līdz 5 traumatisma
gadījumi uz 100 dzemdībām, no kurām absolūti lielākā daļa ir
klīniski nenozīmīgas traumas, kas bērna turpmāko dzīves kvalitāti
neietekmē,” atklāj speciāliste.
Dzemdību traumas iedala pēc lokalizācijas un traumas
nopietnības.
Galvas traumas
1. Mīksto audu bojājumi, piemēram, nobrāzts vaigs, ķeizargrieziena
laikā gūta neliela skramba.
2. Ārēji jeb ekstrakraniāli (ārpus galvaskausa – starp ādu
un kaulu) asinsizplūdumi:
• kefalohematomas (asinsizplūdums zem kaula plēves viena kaula
robežās). Viena no biežākajām traumām. Minētie bojājumi rodas no
mehāniskā spēka, galvai ejot pa priekšu cauri dzemdību ceļiem un
piespiežoties pret mammas kauliem iegurnī. Šis nav ietekmējams
traumu faktors. Kefalohematomas visbiežāk nav nekā īpaši jāārstē,
ja tās ir plakanas, nelielas, tās uzsūcas bez sekām. Ja tās ir
lielas, ir risks, ka tās neuzsūcas, bet pārkaulojas, radot vizuālu
negludumu, vizuālu defektu, tādu kā punu. Kefalohematomas nerada
neiroloģisku ietekmi, tomēr, ja bērnam vērojama kefalohematoma,
rekomendējams veikt smadzeņu ultrasonogrāfijas izmeklējumu. Ja
hematomas ir lielas, atsevišķos gadījumos tiek lemts par to
punktēšanu jeb atsūkšanu, lai mazinātu galvaskausa deformācijas
risku.
Brīdī, kad parādās problēmas, piemēram, bērnam sākas stress, viņam pasliktinās sirds toņu ritms, nekavējoties tiek pieņemts lēmums par optimālo rīcību
• subaponeirotiskas jeb subgaleālās hematomas – asinsizplūdumi, kas
ir ārpus viena kaula robežām, tātad plašāka mēroga. Pārbaudes
sakrīt ar kefalohematomu, bet šīs nepunktē.
3. Intrakraniāli (galvaskausa iekšpusē) jeb asinsizplūdumi
smadzenēs.
Tie dalās:
• epidurālajos asinsizplūdumos (starp galvaskausu un
smadzeņu apvalkiem);
• subdurālajos asinsizplūdumos – zem cietajiem
smadzeņu apvalkiem. Šie abi izplūdumu veidi ir ļoti reti. Tiem ir
traumatiska ģenēze – tas nozīmē, ka radušies fizisku spēku ietekmē.
Šādu traumu gadījumos noteikti jāveic magnētiskās rezonanses vai
retos gadījumos – datortomogrāfijas izmeklējums, lai lemtu,
vai nav nepieciešama neiroķirurģiska iejaukšanās;
• subarohaidālos asinsizplūdumos, kas lokalizējas
starp smadzeņu apvalkiem. Biežāk sastopami neiznēsātiem bērniem. Un
ne vienmēr saistīti ar traumatiskiem faktoriem;
• intraventikulāros asinsizplūdumos. Asinsizplūdumi veidojas
asinsvadu (horioidālajos) pinumiņos, kas lokalizēti ventrikuļu jeb
smadzeņu dobumu sistēmā. Arī raksturīgāki neiznēsātiem bērniem,
visbiežāk ir netraumatiski un veidojas grūtniecības laikā;
• intraparehimālos izplūdumos, kas ir izplūdumi
smadzeņu vielā. Sastopami salīdzinoši reti, un reizēm rašanās
iemesls paliek neizskaidrojams;
• vissmagākie ir smadzenīšu tentorija plīsumi, kas ir
nesavienojami ar dzīvību. Tie parasti saistīti ar ļoti smagām
dzemdībām.
4. Galvaskausa kaulu lūzumi. Tie ir ļoti reti.
Piemēram, 2018. gadā Dzemdību namā šāds ir bijis viens gadījums uz
6000 dzemdībām, 2019. gadā šādi gadījumi netika konstatēti. Ja ir
lineāri lūzumi, bez nobīdēm (vairāk nekā plaisa kaulā), tie parasti
sadzīst bez sekām un neiroloģiskām ietekmēm. Sarežģītāk, ja lūzuma
vietā kauls ir iespiests. Šādos gadījumos, veicot magnētisko
rezonansi, jāpārliecinās, vai nav izveidojies saasiņojums smadzeņu
vielā zem lūzuma vietas.
Svarīgi zināt!
Asinsizplūdumi smadzenēs ir parādība, kas daudz biežāk raksturīga
neiznēsātiem mazuļiem. Visbiežāk tie ir netraumatiski un veidojas
grūtniecības laikā tādu fizioloģisko procesu dēļ, kas izmaina augļa
asins apgādi. Riska brīdis ir arī dzemdības, kad, dzemdei
saraujoties kontrakcijās, samazinās asins plūsma placentā, līdz ar
to arī bērns ir mazāk apgādāts ar asinīm un skābekli. Šo procesu
sauc par hemodinamiskajām svārstībām, kas neiznēsātam bērnam var
izraisīt asinsizplūdumu smadzenēs, jo mazuļa smadzenes ir daudz
jutīgākas un vēl nav pietiekami nobriedušas, lai spētu reaģēt uz
notiekošo dzemdībās.
Perifēro nervu bojājumi
1. Sejas nerva bojājums. Izpaužas kā mīmikas
asimetrija – var novērot noslīdējušu mutes kaktiņu. Problēma biežāk
sastopama stangu dzemdībās. Parasti pāriet bez ārstēšanas.
Atsevišķs stāsts ir par gadījumiem, kad bērnam pēc piedzimšanas
vērojama asimetriska poza, šķībs kakls, galviņu tur, pagrieztu uz
vienu pusi, un dažreiz tam paralēli vērojama arī sejas un zoda
asimetrija. Šādos gadījumos vecākiem bieži rodas jautājums, vai tas
nav radies dzemdību procesā. Taču visbiežāk pozas asimetrijai nav
sakara ar dzemdībām, bet tā ir skaidrojama ar pozu mammas vēderā.
Līdz ar to jaundzimušais pēc piedzimšanas guļ savā ierastajā pozā.
Šis var būt raksturīgs dvīņiem, arī bērniem, kuri ir lieli
attiecībā pret mammu, vai arī – ja bijis maz augļūdeņu.
2. Pleca pinuma (plexus brahialis) bojājums. Pēc
mazuļa piedzimšanas var vērot, ka viena roka ir mazkustīgāka un
nokarājas. Rodas, ja dzemdību procesā tiek pārmērīgi nospiestas
nervu saknītes. Biežākais iemesls ir plecu iesprūšana, bērnam
dzimstot, un šiem bojājumiem parasti ir labvēlīga gaita. Kopumā
problēma ir reta. Savukārt no esošajiem gadījumiem ļoti reti ir
tādi, kad problēma spontāni nepāriet. Protams, bērna attīstībai
jāpievērš uzmanība, un, ja nepāriet, ir nepieciešama neirologa
konsultācija. Šādos gadījumos ļoti labi palīdz osteopāti.
Spinālās traumas (muguras smadzeņu
bojājumi)
Spinālās traumas ir visretākais dzemdību traumu veids – tas ir
muguras smadzeņu bojājums jebkurā līmenī, kas var izpausties kā
ekstremitāšu parēze (muskuļu vājums un kustību ierobežojumi), zarnu
darbības un urīnpūšļa traucējumi. Šādus bojājumus izraisa pārmērīga
stiepšana un rotācija. Augstāks spinālo traumu risks ir tūpļa guļas
dzemdībās. Tas skaidrojams ar to, ka galva mazulim ir vislielākā
ķermeņa daļa. Kad piedzimst dupsis, mugura un pleci, vēl
jāpiedzimst arī galvai.
Kaulu lūzumi
Visi kaulu lūzumi nepārprotami rodas mehānisku iedarbību
rezultātā.
1. Vienkāršākie ir atslēgas kaula lūzumi, kas ir gana bieži. Pēc
Dzemdību nama statistikas datiem, tie ir aptuveni 60–70 gadījumi
gadā uz 6000 bērniem. Atslēgas kaulu lūzumus ārsti pat reizēm
pirmajā brīdī nesatausta, bet otrajā trešajā dienā pēc dzimšanas
var pamanīt, ka atslēgas kauls krepitē jeb taustot viegli nokrakšķ.
Vēlāk, kaulam saaugot, izveidojas neliels sabiezinājums. Atslēgas
kaula lūzumi visbiežāk nav saistīti ar kustību ierobežojumiem
rokās. Parasti bērni ir ļoti pacietīgi un uz atslēgas kaula
lūzumiem reaģē vien pie tiešas pieskaršanās vai ciešākas
saņemšanas, tomēr pirmajās dienās pret mazuļa plecu jāizturas
saudzīgi. Kauli saķeras līdz aptuveni 10 dienai pēc piedzimšanas,
tie sadzīst bez jebkādām sekām.
2. Lielo kaulu lūzumi ir reti sastopami. Lielie kauli var salūzt
gan ķeizargrieziena laikā, ja bērns jau noslīdējis mammai iegurnī,
gan vaginālās dzemdībās. Jaundzimušajiem parasti kauli saaug labi
un bez sekām. Ja gadās lielo kaulu lūzumi, bērnam nodrošina
atsāpināšanu – konsultējoties ar traumatologu, izvēlas piemērotāko
ekstremitātes fiksācijas metodi. Parasti pat nav nepieciešams
mazuļus pārvest no dzemdību iestādes uz bērnu slimnīcu, viņi var
droši doties mājās, būt ģimenes ārsta uzraudzībā un ambulatori
apmeklēt traumatologu. Dzemdību namā 2018. gadā fiksēts viens
augšstilba kaula lūzums, 2019. gadā bijis augšdelma lūzums.
Zināšanai!
Ja reizēm pirmajās dienās pēc piedzimšanas bērnam nepatīk, ka viņu
kustina, rotē, aiztiek kaklu un mediķi piemin spinālu simptomātiku,
tas uzreiz nenozīmē, ka bērnam ir spināla trauma. Tā visbiežāk ir
smadzeņu ārējo apvalku kairinājuma izpausme. Tas var būt tāpēc, ka
bērnam nav bijis viegli dzimstot un kaut kas ir nedaudz
sastiepts.
Iekšējo orgānu traumas
Aknu plīsums, kas rodas no pārmērīga spiediena uz mazuļa vēderu.
Neonatoloģe Inese Bļodniece norāda, ka savas prakses laikā Dzemdību
namā šāds gadījums nav fiksēts.
Vai Apgares skala kaut ko pasaka par dzemdību
traumām?
Pirmās dzīves minūtes beigās un piektajā dzīves minūtē visus
jaundzimušos novērtē pēc Apgares skalas, ieliekot bērnam viņa
dzīves pirmo “atzīmi”. Apgares skalā ir ietvertas 5 pazīmes –
sirdsdarbība, elpošana, ādas krāsa, muskuļu tonuss, refleksi.
Apgares skalas vērtējumam ar dzemdību traumām ir nosacīta sakarība.
Slikta Apgares skala automātiski nenozīmē traumu, un trauma
nenozīmē sliktu Apgares skalu. Šie rādītāji daudz vairāk atspoguļo,
vai bērns piedzīvojis skābekļa badu. Tomēr ietekme parādās, ja
bijušas smagas dzemdības un ir nācies lietot mehānisku palīdzību,
lai bērns piedzimtu. Līdz ar to automātiski ir augstāks risks, ka
viņš piedzims “ne tik labā stāvoklī”. Skābekļa trūkums dzemdībās
netiek uzskatīts par dzemdību traumu.
Ja vecāki vaino speciālistus
Bieži situācijās, kad dzemdības bijušas problemātiskas un bērnam ir
dzemdību trauma, jaunie vecāki vēlas meklēt skaidrojumu un
atbildīgos notikušajā. Šādos brīžos ir svarīgi, lai speciālisti
izrunātos ar mammu un tēti, izskaidrotu situāciju, atbildot uz
visiem jautājumiem. Būtiski, lai viņi neiziet no slimnīcas ar
netaisnības izjūtu, neziņu un aizvainojumu, ka nodarīts pāri. Inese
Bļodniece uzsver, ka neviens speciālists nestrādā, lai kādam
nodarītu pāri, tieši otrādi – dara visu iespējamo, lai palīdzētu
pacientam un lai piedzimtu veselīgi bērni, grūtās situācijās
piedzīvojot lielu atbildību lēmumu pieņemšanā, kā rīkoties konkrētā
situācijā. Ārste Bļodniece atklāj, ka parasti daudzas situācijas
atrisinās tik veiksmīgi, cik speciālisti ar pacientiem spēj
sarunāties. Nepieciešamības gadījumā iestādē tiek piesaistīts
psihologs un sociālais darbinieks. Ja nepietiek ar speciālistu
skaidrojumu, ikviens var vērsties Veselības inspekcijā, kur
izskatīs katru gadījumu.
UZZIŅAI
Veselības inspekcija uzrauga veselības aprūpes kvalitāti valstī,
tajā skaitā arī izskata iedzīvotāju iesniegumus un sūdzības.
Veselības inspekcijas galvenais birojs atrodas Rīgā, Klijānu ielā
7. Inspekcijai ir reģionālās kontroles nodaļas Valmierā, Kuldīgā,
Jelgavā un Daugavpilī.
Vairāk informācijas: www.vi.gov.lv/
Izmantotā literatūra:
1. Neurological Neonatal Birth Injuries: A Literature Review.
Pieejams: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5811307/
2. Birth Trauma. Pieejams:
https://www.birthinjuryguide.org/birth-injury/types/birth-trauma/
3. Birth Trauma. Pieejams:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539831/
4. Birth Injury Statistics & Facts. Pieejams:
https://www.abclawcenters.com/birth-injury-statistics-facts/