Dzemdības pēc ķeizargrieziena. Riski un iespējas

FAKTI

Sievietei, kura ir piedzīvojusi ķeizargrieziena operāciju, ir 3 līdzvērtīgas iespējas: 

(1) mēģināt dzemdēt pašai un piedzīvot vaginālas dzemdības; 

(2) mēģināt dzemdēt pašai un piedzīvot akūtu ķeizargriezienu; 

(3) piedzīvot atkārotu plānotu ķeizargriezienu.   

Kāpēc iespējas ir 3 un kāpēc tās visas ir līdzvērtīgas, var lasīt zemāk esošajā nodaļas “Dzemdības pēc ķeizargrieziena” konspektā. Kontekstam pievienoju vēl dažus uzziņas avotus:

NIH Consensus Development Conference Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights, 2010

Guideline Summary NGC-7959: Vaginal birth after previous cesarean delivery. 2010. 

SAJŪTAS

Šī nebija pirmā reize, kad skaudri piedzīvoju, ko nozīmē “selektīva uztvere”. Lasīju nodaļu un runāju par to, izmantojot vārdus “vaginālas dzemdības pēc ķeizargrieziena”. Par ko gan citu var būt šāda nodaļa grāmatā?! Tikai mirklī, kad sāku veidot konspektu, pamanīju, ka nodaļas nosaukumā rakstu: “Vaginālas dzemdības pēc ķeizargrieziena”..., tikai nezin kāpēc nodaļai nav tāds nosaukums. Man bija grūtības ieraudzīt, ka nodaļas nosaukums ir “Dzemdības pēc ķeizargrieziena”?! 

Lai ko es justu, lai kādas būtu manas vērtības un pārliecības, 2/3 no iespējamiem scenārijiem, ja iepriekš ir piedzīvots ķeizargrieziens, nebūs vaginālas dzemdības.

Es tik ļoti ticu sievietes spējai dzemdēt, ka 1/3 iespēju pārņēma visu manu prātu, sirdi un intuīciju. Tomēr - lai ko es justu, lai kādas būtu manas vērtības un pārliecības, 2/3 no iespējamiem scenārijiem, ja iepriekš ir piedzīvots ķeizargrieziens, nebūs vaginālas dzemdības.

No šīm prāta lamatām - "selektīvās uztveres" - nav pasargāts neviens. Varbūt kādam citam, viņa vērtību, pārliecību un pieredzes dēļ, no lasītā teksta "izgaisīs" iespēja, ka sieviete arī pēc ķeizargrieziena un pat pēc diviem un vairāk ķeizargriezieniem, var piedzemdēt pati?

Savāds veidojums tas mūsu prāts.

RĪCĪBA

Lūk, mana apņemšanās: Rūpīgi izvērtēt, kad personiskais kļūst pārāk personisks un sāk “sargāt” prātu no realitātes saskatīšanas, selektīvi uztverot informāciju. 

Latvija ir maza valsts un ir grūti izvairīties no "personiskā". Ja nav iespējams izvairīties, tad vismaz ir vērts apzināties, ka personiski kontakti, personiskā pieredze un personiskās vērtības dažus faktus padara vieglāk, dažus grūtāk uztveramus un izmantojamus profesionālu lēmumu pieņemšanā. 

IEGŪTĀS MĀCĪBAS

Ticība vai Bailes nav attaisnojums selektīvai uztverei un negodīgai / patvaļīgai faktu interpretācijai. Tomēr nevar ignorēt faktu, ka reizēm tas notiek neatkarīgi no mūsu gribas. Jo tieši tā - bez mūsu atļaujas un gribas - strādā mūsu prāta aizsargmehānismi. 

Mana pirmā sastapšanās ar prāta aizsargmehānismiem medicīnā bija ļoti personiska, biedējoša un eksistenciāla - progesterons 13, ko redzēju, zināju no galvas, bet kas man neizteica "pilnīgi neko"... Šoku par to, ka mani ir pievīlis uzticamākais sabiedrotais (lasi: prāts), nomainīja aizdomīgums un neticība savam prātam.

Šobrīd esmu atguvusi ticību savam prātam, tomēr esmu kļuvusi daudz piesardzīgāka pret savu un citu spriedumiem.   

PIEREDZES PIELIETOŠANA

3 lietas nākotnei:

Emocionāli īpaši nozīmīgus tekstus lasīt 3 reizes.

Būt drosmīgai izlasīt visu.

Būt godīgai, izlasot visu, izdarot secinājumus, pieņemot lēmumus.    

Autore: Linda Vītuma, dūla, kastanis.org

NODAĻAS "DZEMDĪBAS PĒC ĶEIZARGRIEZIENA" KONSPEKTS 

• 1916.gadā Edvīns Bredfords Kredžins (Edwin Bradford Cragin) noformulēja bieži citēto frāzi “Vienreiz 

ķeizargrieziens, vienmēr ķeizargrieziens”. Jau Viljamsa dzemdniecības 4.redakcijā Dž.Vitridžs 

Viljams (1917) šo izteikumu raksturoja kā “pārspīlējumu”.

• Laika posmā no 1980. līdz 1988.gadam ķeizargriezienu daudzums palielinājās no 17% līdz 25%.

• Roijs M.Pitkins (Roy M. Pitkin), kurš 1991.gadā bija izdevuma “Obstetrics & Gynecology” redaktors 

rakstīja: “Nav šaubu, ka visnozīmīgākās pārmaiņas dzemdniecības praksē pēdējo gadu desmitu laikā 

ir saistītas ar dzemdību palīdzības sniegšanu sievietēm, kurām iepriekš ir bijis ķeizargrieziens.” 

MĒĢINĀJUMS DZEMDĒT VERSUS ATKĀRTOTS ĶEIZARGRIEZIENS

• VBAC (vaginālas dzemdības pēc ķeizargrieziena) var būt saistītas ar augstākiem riskiem, kā līdz šim 

domāts (Flamm, 1997; Leveno, 1999; Scott, 1991).

• Viens no plašākajiem un kvalitatīvākajiem pētījumiem VBAC risku izvērtēšanai veikts 2004.gadā 

(Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network, Landon and colleagues, 2004). 

• Nedzīva bērna piedzimšanas risks ir būtiski lielāks, ja sieviete pēc ķeizargrieziena mēģina dzemdēt 

pati (Chauhan and colleagues, 2003; Mozurkewich and Hutton, 2000)

• Ar dzemdībām saistītās perinatālās mirstības risks ir 1.3 no 1 000. Rādītājs iegūts no 15 151 

sievietēm, kuras mēģināja dzemdēt vagināli pēc ķeizargrieziena (Smith and associates, 2002).

• Mātes riski ir būtiski zemāki vaginālu dzemdību gadījumā, salīdzinājumā ar sievietēm, kuras piedzīvo 

atkārtotu ķeizargrieziena operāciju (Landon and collaborators, 2004; Mozurkewich and Hutton, 2000). 

• Mātes mirstības rādītāji ir 5.6 no 100 000 ķeizargrieziena grupā, salīdzinājumā ar 1.6 no 100 000 

grupā, kurā sievietes pēc ķeizargrieziena mēģināja dzemdēt pašas (Wen and associates, 2005)

• Ķeizargriezieni ir saistīti ar paaugstinātiem riskiem, salīdzinājumā ar vaginālām dzemdībām. Ar 

katru nākamo ķeizargriezienu šie riski palielinās (Silver and associates, 2006).

• Neskatoties uz objektīvajiem faktiem, sieviešu vidū plānots ķeizargrieziens tiek uzskatīts par drošāku 

izvēli salīdzinājumā ar mēģinājumu dzemdēt pašai. Priekšroka ķeizargriezienam tiek dota, 

neskatoties uz pirmsdzemdību konsultācijām. 

• 93% no sievietēm, kuras izvēlējās plānotu ķeizargriezienu, pauda apmierinātību ar savu izvēli. 

• Grupā, kurā sievietes pēc ķeizargrieziena mēģināja dzemdēt pašas, apmierinātas ar savu izvēli 

bija 53%. 

• No tām, kurām mēģinājums dzemdēt beidzās ar vaginālām dzemdībām pēc ķeizargrieziena bez 

komplikācijām, apmierinātas ar dzemdību pieredzi bija 80%.

KRITĒRIJI SIEVIEŠU ATLASEI MĒĢINĀJUMAM DZEMDĒT

• Ir pieejams neliels apjoms augstas kvalitātes datu, kas būtu izmantojami klīnisku lēmumu 

pieņemšanā, izvērtējot, kuras sievietes ir kandidātes mēģinājumam dzemdēt pēc ķeizargrieziena.

• Līdz šim izstrādātie modeļi (piem., Grobman and colleagues, 2009) ir piemērojami tikai sievietēm, ar 

iznēsātu grūtniecību, kurām pirms šīs grūtniecības ir bijis tikai viens ķeizargrieziens.

• Dzemdes plīsuma iespējamība nav izvērtējama nedz pēc viena atsevišķa klīniskā kritērija, nedz pēc 

vairāku kritēriju kopas (Grobman and colleagues, 2008).

• Ir izstrādāta nomogramma sekmīgu vaginālu dzemdību pēc ķeizargrieziena (VBAC) varbūtības 

izvērtēšanai (Skatīt Figure 1. http://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1192.html)

• Svarīgi apzināties, ka klasiskā vertikālā rēta var plīst pirms dzemdību darbības sākuma, un tas var 

notikt līdz pat vairākām nedēļām pirms dzemdībām (Chauhan and colleagues, 2002).

 

Pārklendas slimnīcā oksitocīns netiek lietots nedz dzemdību izraisīšanai, nedz stimulācijai, ja sieviete pēc ķeizargrieziena mēģina dzemdēt pati.

• Ir viedoklis, ka sievietēm, kurām ķeizargrieziens veikts priekšlaicīgu dzemdību laikā, ir divreiz lielāks 

dzemdes plīsuma risks kā sievietēm, kurām ķeizargrieziens veikts iznēsātas grūtniecības atrisināšanai 

(Sciscione and associates, 2008). Savukārt, ir pētījumi, kas nenovēro būtisku dzemdes plīsuma risku 

palielināšanos VBAC gadījumā, ja iepriekš ķeizargrieziens veikts pirms 34 grūtniecības nedēļām 

(Harper and co-workers, 2009).

• Ķeizargrieziena laikā izdarītā zemā šķērsvirziena incīzija var tikt sašūta vienā vai divās kārtās. Nav 

skaidrs, vai tas ietekmē dzemdes plīsuma riskus (Chapman, 1997; Tucker, 1993). Nav pietiekamu 

pierādījumu, lai rekomendētu rētas noslēgšanu divās kārtās. 

• Starp grūtniecībām pēc ķeizargrieziena tiek rekomendēts vismaz 6 mēnešu intervāls (Dicle and 

colleagues, 1997; Shipp and associates, 2001).

• Dzemdes plīsuma risks sievietēm, kuras mēģina dzemdēt pēc diviem ķeizargriezieniem, ir 1.8%, 

salīdzinājumā 0.9%, kas ir risks sievietēm, kuras mēģina dzemdēt pēc viena ķeizargrieziena (Macones 

and associates, 2005a). Cits pētījums ķeizargrieziena skaita saistību ar būtisku dzemdes plīsuma riska 

pieaugumu neapstiprina; atšķirības ir 0.9% risks sievietēm ar vairākiem iepriekšējiem 

ķeizargriezieniem un 0.7% sievietēm ar vienu ķeizargriezienu (Landon and co-workers, 2006).

• Visdoršākais vaginālu dzemdību pēc ķeizargrieziena izdošanās faktors ir iepriekšējas vaginālas 

dzemdības. 2004.gadā ACOG ir paudis nostāju, ka no sievietēm, kurām ir bijuši divi zemā 

šķērsvirziena incīzijas ķeizargriezieni, tikai tās, kuras ir piedzīvojušas vaginālas dzemdības, ir 

izvērtējamas kā kandidātes mēģinājumam pēc ķeizargriezieniem dzemdēt pašām. Divi 

ķeizargriezieni bez iepriekšējas vaginālu dzemdību pieredzes tiek uzskatīt par relatīvu kontrindikāciju 

mēģinājumam dzemdēt. 

• Tajā pašā 2004.gadā ACOG secina, ka 60-80% mēģinājums pēc ķeizargrieziena dzemdēt pašai 

beidzas ar vaginālām dzemdībām. Gadījumos, kad iepriekšējais ķeizargrieziens ir veikts mazuļa 

iegurņa priekšguļas dēļ, vaginālas dzemdības pēc ķeizargrieziena tiek piedzīvotas līdz pat 91% 

gadījumu (Wing and Paul, 1999).

• Nav pierādījumu, ka līdz ar augļa svara palielināšanos, palielinātos arī dzemdes plīsuma risks VBAC 

gadījumā (Zelop and associates, 2001).

• Varbūt pārsteidzoši, bet dvīņu grūtniecība nepalielina dzemdes plīsuma risku VBAC gadījumā (Ford 

and associates, 2006).

 

Nav pierādījumu, ka līdz ar augļa svara palielināšanos, palielinātos arī dzemdes plīsuma risks VBAC gadījumā.

• Aptaukošanās samazina VBAC izdošanās iespējamību (Hibbard and colleagues, 2006).

• Nevienu sievieti nedrīkst piespiest mēģināt dzemdēt pēc ķeizargrieziena. Lēmums par VBAC būtu 

jāpieņem informētai sievietei sadarbībā ar viņu aprūpējošo ārstu (ACOG, 2007)

• Vairums faktu apliecina, ka jeb kāda veida mēģinājumi stimulēt dzemdes kakla sagatavošanos 

dzemdībām un dzemdību izraisīšana vai stimulācija, palielina dzemdes plīsuma risku mēģinot, dzemdēt pēc ķeizargrieziena. 

• Starp sievietēm, kurām iepriekš nav bijušas vaginālas dzemdības, oksitocīna lietošana tiek saistīta ar četrkāršu dzemdes plīsumu risku (1.8%), salīdzinājumā ar spontānām dzemdībām.

• Pārklendas slimnīcā oksitocīns netiek lietots nedz dzemdību izraisīšanai, nedz stimulācijai, ja sieviete pēc ķeizargrieziena mēģina dzemdēt pati.

• Ir pētījumi, kas aicina ar piesardzību attiekties arī pret prostaglandīnu izmantošanu dzemdībās, kad 

sieviete pēc ķeizargrieziena mēģina dzemdēt pati.

• Izmantojot dzemdībās prostaglandīnus, palielinās iespēja, ka plīsīs iepriekšējā ķeizargrieziena rēta; 

Izmantojot dzemdībās oksitocīnu, palielinās iespēja, ka dzemde plīsīs atstatus no vecās rētas 

(Buhimschi and colleagues, 2005).

• Atkārtoti caurskatot aktuālos pētījumus, ACOG 2006.gadā secina, ka dzemdību indukcija ir 

saprātīga izvēle arī VBAC gadījumos.

• Bažas, ka epidurālā anestēzija varētu slēpt dzemdes plīsuma sāpes, nav pārbaudīta (Farmer and 

colleagues, 1991; Flamm and associates, 1994).

• Sāpes, asiņošana un augļa sirdstoņu decelerācijas ir ticamākās dzemdes plīsuma pazīmes (Flamm and 

associates, 1990; Kieser and Baskett, 2002).

• Amerikas Pediatru Akadēmija un ACOG 2007.gadā ir secinājuši, ka epidurālā analgēzija ir droši 

izmantojama gadījumos, ja sieviete pēc ķeizargrieziena mēģina dzemdēt pati. 

• Asimptomātiskas dzemdes rētas atvēršanās gadījumā nav nepieciešams veikt diagnostisku laparotomiju un rētas aizvēršanu. 

DZEMDES PLĪSUMS

• Visbiežākā dzemdes plīsuma pazīme ir nepārliecinoši augļa sirdstoņi, kuriem raksturīgas 

decelerācijas, kas pāraug vēlīnās decelerācijās, bradikardijā un augļa nāvē (Amerikas Pediatru Akadēmija 

un ACOG, 2007).

• Dzemdes plīsuma pazīmes var būt līdzīgas placentas atslāņošanās pazīmēm. Var būt novērojamas 

augļa distresa pazīmes un reizēm mātes hipovolēmija slēptas asiņošanas dēļ. 

• Mātes nāve dzemdes plīsuma gadījumā ir reta. 

SAREŽĢĪJUMI ATKĀRTOTU ĶEIZARGRIEZIENU GADĪJUMĀ

• Viena no satraucošākajām komplikācijām atkārtotu ķeizargriezienu gadījumā ir placenta previa, kas 

ieaug iepriekšējā ķeizargrieziena rētā. 

VBAC STATUSS 2009. GADĀ

• “Vispareizākā atbilde” dzemdību veida izvēlē sievietei, kura ir piedzīvojusi ķeizargriezienu, nav 

zināma. Tāpēc sieviete un viņas partneris ir aicināti aktīvi sadarboties ar savu aprūpes sniedzēju 

informācijas iegūšanā un gala lēmuma pieņemšanā.